For leger

Hva innebærer studien for deg som lege

De aller fleste pasienter med stoffskiftelidelser behandles og følges opp i primærhelsetjenesten. Vi vet fra den forrige studien at kalkulatoren fungerte bra i en studiesetting. Nå ønsker vi å undersøke om kalkulatoren kan være til nytte også utenfor sykehus. Vi har designet studien slik at den i størst mulig grad skal gjenspeile et typisk pasientforløp, og samtidig forsøkt å minimere merarbeid for primærlegene. 

Vi ønsker at primærlegen bidrar med to ting:

1) Se på doseringsforslaget fra kalkulatoren når du gjør dosejusteringer.  Du velger selv om du følger det eller ikke. 

2) Sett studien som kopimottaker på blodprøver som bestilles ved dosejusteringer. 

Doseringsforslaget er kun et forslag og ment som beslutningsstøtte. Legen står fritt til å følge dette forslaget eller ikke. Legen som doserer vil være medisinsk ansvarlig for behandlingen som vanlig. 

Alle blodprøver som tas innenfor de første 8 ukene av studien bestilles av sykehuset. Dersom pasienten ikke har nådd målområdet på dette tidspunktet er det nødvendig med kontroll og justering etter nye 8 uker. Vi ber om at studien settes som kopimottaker på blodprøver som bestilles til dette formålet. Studien følger hver pasient i maksimalt 18 mnd. 

Bakgrunn for studien

Stoffskiftehormonet levothyroxin (Levaxin) brukes som erstatning for dårlig/manglende funksjon i skjoldbruskkjertelen. Til tross for at 4% av befolkningen bruker medikamentet daglig, er effektiv dosejustering fortsatt et problem. Årsaken ligger i store individuelle forskjeller i dagsbehovet (om lag fem ganger forskjell på laveste og høyeste dose), og lang og variabel halveringstid (3 til 10 dager). I flere tiår har klinisk rutine vært å starte med en standardisert dose, og kontrollere resultatet først etter 6-8 uker når konsentrasjonen av hormoner i blodet er stabilisert. Som regel må man ha flere runder med dosejusteringer for å nå det nokså snevre terapeutiske målområdet. Konsekvensen er at det gjerne tar 6-12 måneder å finne fram til rett dose.

Pasienter som opereres med å fjerne skjoldbruskkjertelen (total thyreoidektomi) har den mest forutsigbare situasjonen for hormonerstatning, siden de ikke har noe gjenværende hormonproduksjon. Det er gjort flere forsøk på å finne en enkel formel for å estimere korrekt dose hormonerstatning thyreoidektomi. Formelene baserer seg opplysninger om vekt, høyde og kjønn, men har ikke funnet innpass i klinisk praksis fordi de viser seg å ha dårlig prediksjonsevne når de testes prospektivt.

Dette var bakgrunnen for at vi i perioden 2016-2020 så behovet for å utvikle en mer avansert modell som regner ut et doseringsforslag for hver enkelt pasient etter total thyreoidektomi. Modellen ble utviklet i samarbeid med SINTEF og tar inn opplysninger om blodprøver, vekt, høyde, kjønn og diagnose. Vi modellerer hver enkelt pasients farmakodynamikk, og har også utviklet et beslutningsstøttesverktøy som korter ned tiden det tar å oppnå korrekt dose.

Formålet

Vi ønsker i dette nye prosjektet å optimalisere verktøyet og modellen, utforske virkningene bedre og samtidig ta et skritt i retning av klinisk anvendbarhet og pasientfokus. I arbeidet må vi også sørge for at løsningene vi velger er kompatible med nye regulatoriske krav i EU som ligger for programvare og beslutningsstøtteverktøy i helsetjenester. Utviklingen av beslutningsstøtteverktøy av denne typen er på full fart inn i helsevesenet, og i nasjonal målestokk er vi blant de første som har et produkt som nærmer seg pasientene. Verktøy av vår type kan bygge bro mellom to motstridende krav: mer spesialising i helsetjenesten og samtidig oppdatert medisinsk behandling uansett hvor du bor. Utfordringene er særlig store i Nord-Norge på grunn av bosettingsmønster og geografi. 

Inklusjons- og ekslusjonskriterier

Inklusjon: Alder >18 år, total- eller kompletterende kirurgi på grunn av differensiert thyroideakreft eller godartet struma. 

Eksklusjon: Graviditet, graves sykdom, toksisk knute, ikke-differensiert thyroideakreft (medullær, anaplastisk, udifferensiert), fjernmetastaser fra thyroideakreft. 

Helseboka som samhandlingsplattform

All datainnsamling og kommunikasjon med pasientene i studien foregår på Helseboka. Det opprettes en egen forskningsjournal på hver enkelt pasient. Pasienten kan selv logge seg inn med BankID og legge inn opplysninger om egen helse. Vi vil sende ut påminnelser om blodprøver og bestilling av time for dosejustering, samt at alle spørreskjema svares digitalt gjennom denne. Kopi av blodprøvesvar og resultet fra kalkulatoren sendes inn direkte. Resultatet fra kalkulatoren sendes også til pasientens fastlege som dialogmelding via Norsk Helsenett. 

Pasientforløp

Pasientene inkluderes fra poliklinikken hvor beslutning om kirurgi tas. De vil her få skriftlig informasjon om studien, samt informasjon om hvordan de kan registrere seg i Helseboka. De vil deretter randomiseres til én av fire grupper. 

DST står for decision support tool. Tre av gruppene vil få muligheten til å bruke doseringskalkulatoren i dosejusteringer etter operasjonen. Kontrollgruppen vil følge standard praksis med blodprøvekontroll og dosejustering hver 6. uke inntil ønsket nivå er oppnådd. Vi tester ut tre forskjellige versjoner av kalkulatoren, dermed tre DST-grupper. 

Når pasienten skrives ut fra avdelingen vil de startes på Levaxin på vanlig måte. Vi tilstreber en dosering på 1,6 mcg/kg/døgn, men utskrivende lege kan gjøre tilpasninger f.eks på grunn av alder eller komorbiditet. De får med seg rekvisisjon på de nødvendige blodprøvene og informasjon om hvilket TSH-mål de har. Når de nødvendige blodprøvene er tatt vil kalkulatoren automatisk regne ut og foreslå videre dosering. Resultatet av denne sendes til pasienten med beskjed om å bestille time hos fastlege for dosejustering. Fastlegen bestemmer da selv om hen vil følge forslaget fra kalkulatoren eller velge en annen dose. Det er ikke noe krav om å følge doseringsforslaget og pasienten fortsetter i studien selv om annen dosering er gitt. Det gjøres så en ny blodprøvekontroll ca 8 uker etter operasjonen. Dersom pasienten har nådd sitt TSH-mål er videre dosejustering ikke nødvendig. Dersom målet ikke er nådd kan kalkulatoren beregne ny dosering. Denne syklusen med dosejustering hver 6. uke fortsetter helt til pasienten har nådd TSH-målet eller i maksimalt 18 mnd. 

Pasienter i kontrollgruppen vil følge standard praksis med dosejustering hver 6.-8. uke inntil målet er nådd. 

Alle pasienter får tilsendt spørreskjema om egenopplevd helse før operasjonen, 2 mnd og 6 mnd etter operasjonen. 

Dosering og biokjemisk målområde

Både dose og biokjemisk målområde er i tråd med nasjonale og internasjonale retningslinjer. Vi benytter to forskjellige målområder i studien, et for de som bare skal ha substitusjonsbehandling (benign sykdom, lavrisiko cancer) og et for de som skal ha suppresjonsbehandling (moderat- og høyrisiko cancer). Pasienten som trenger enda høyere grad av suppresjonsbehandling (<0,1 mIe/L), for eksempel på grunn av restsykdom eller metastaser, vil eksluderes fra studien. 

Mål for levothyroxin behandling:

Uønskede hendelser og feildosering

Vi forventer ingen alvorlige uønskede hendelser i studien. Kalkulatoren vil kunne foreslå doser som gir over- eller underdosering, men dette er vanlig også ved standard vektbasert dosering. Kalkulatoren har innebygde sikkerhetsfunksjoner som sperrer inntasting av ekstreme verdier og som flagger doseringsforslag utenfor normaldosering. I starten av studien vil alle doseringsforslag vurderes av studieledelsen før utsending. 

Supplerende informasjon

Dersom du ønsker supplerende informasjon eller litteraturreferanser, ta kontakt med stipendiat Solveig Konst (solveig.konst@unn.no).