Del 1: Samfunnsmedisinsk forskning i kommunene

Utviklingsarbeid

• Prosjekt / tiltak kommer under «U» for utvikling, og har ikke like strenge vitenskapelige krav knyttet til seg som forskning.
• I utviklingsarbeid tar vi i bruk kunnskap fra forskning og praktisk erfaring for å forbedre prosesser eller tjenester.
• F.eks. om en kommunelege har lest en artikkel om at det mange steder er dårlig tilgjengelighet i fastlegetjenesten, kan hun gjennomføre et prosjekt der de undersøker dette i hennes kommune ved å ringe alle legekontor hver dag i en uke og ta tiden før telefonen blir besvart. Resultatene kan brukes i utviklingen av fastlegetjenesten.
• I kommunene foregår det mye utviklingsarbeid stimulert av tilskuddsmidler bl.a. fra Helsedirektoratet.
• Få kommuner har systemer for systematisk FoU-arbeid, og prosjekter er ofte kortvarige og basert på tidsbegrensede tilskuddsmidler og ivrige ansatte som brenner for sitt fagfelt. Resultatet er at gevinsten ofte blir kortvarig og kun gjelder de som har bidratt i de aktuelle prosjektene. 
  • Asker kommune har egen FoU-enhet - les mer. 
  • Kommunene som er knyttet til Helse Fonna har en felles FoU-enhet for samhandlingsprosjekter (Fousam) - les mer. 
  • KS har en egen FoU-ordning - les mer. 

Doktorgrad / stipendiat

• Doktorgradsutdanningen er en forskerutdanning som er normert å ta 3 år. Leger som ansettes i forskerstillinger ved universiteter har ofte pliktig undervisning i 25 % av stillingen, og det tar da 4 år.
• Stipendiatstillinger er å anse som rekrutteringsstillinger for personer tidlig i den akademiske karrieren. Stillingene som stipendiat og postdoktor er hjemlet i Lov om universiteter og høyskoler (UH-loven) og UH-lovens Forskrift om ansettelsesvilkår for stillinger som postdoktor, stipendiat, vitenskapelig assistent og spesialistkandidat.
• • Tildeling av graden dr.philos vert gjort etter bedømming av ei vitskapelig avhandling, disputas og prøvførelesingar.
  • Det finnes mange eksempler på leger som har brukt mye lengre tid på sin ph.d., pga. de har måttet gjøre arbeidet i mindre stillinger ved siden av annen praksis. 
  • Stipend tildeles en rekke personer på ulikt grunnlag, men yrkestittelen stipendiat forbindes som regel med stipendiatstillinger ved høyere utdanningsinstitusjoner; herunder universitetssykehus. Målet med ansettelsen vil være at kandidaten tar en doktorgrad. De fleste stipendier er utlyst av universitetene, forskningsrådet, de regionale helseforetakene eller stiftelser (eks. Kreftforeningen).  
  • UiO skriver: "Det er flere veier inn i ph.d.-programmet. Du kan søke på en utlyst stipendiatstilling eller du kan søke om ekstern finansiering. I begge tilfeller kan du være ansatt enten på UiO eller hos en annen arbeidsgiver. I alle tilfelle må du, når finaniseringen er på plass, søke om opptak på fakultetes ph.d.-program".

   

  Eksempel 1: Ekstern finansiering til eget prosjekt

  En lege får såkornmidler fra NSDM til å utvikle en idé til et forprosjekt. Prosjektet er "liv laga" og får videre støtte av NSDM til å utvikle en protokoll (fyldig beskrivelse av prosjektet og de ulike studiene som skal danne grunnlag for minst 3 artikler i vitenskapelige tidsskrifter) og legen får også en veileder med forskerkompetanse tilknyttet senteret. Legen søker i neste om gang om finansiering til doktorgraden fra allmennmedisinsk forskningsfond (AMFF). Det er mulig ettersom NSMD er tilknyttet allmennmedisinsk forskningsenhet ved ISM i Tromsø (institutt for samfunnsmedisin). AMFF tildeler opp til 900.000,- i året for fulltids phd-arbeid. Når protokoll, finansiering og veileder tilknyttet godkjent utdanningsinstitusjon er på plass, kan legen søke om å bli "tatt opp" som stipendiat ved i dette tilfellet Universitetet i Tromsø. Legen kan samtidig melde seg opp til den nasjonale forskerskolen for allmennleger (Nafalm) for å få tatt de nødvendige kursene som utgjør 30 studiepoeng og er obligatorisk når man tar en phd (kurs om forskningsmetodikk, etikk m.m.).

   

  Eksempel 2: Utlyst stipendiatstilling

  Noen ganger lyses det ut egne stipendiatstillinger av 4 års varighet. Den som søker og får stillingen kommer da inn i et ferdig "rigget" prosjekt med definerte forskningsspørsmål og oppgaver - i motsetning til i eksempel 1 der legen videreutviklet sitt eget prosjekt fra starten av. Disse stillingene er ofte kombinert med 25 % undervisning. Stipendiater lyses ut på www.jobbnorge.no. Se f.eks. denne stillingen hos forskningsgruppen Arktisk helseforskning tilknyttet ISM i Tromsø. " For stillingen kreves oppnådd mastergrad i folkehelse/internasjonal helse, mastergrad i jordmorfag, cand. med., eller annen likeverdig godkjent utdanning. Søker med mastergrad må ha oppnådd karakter C eller bedre". Medisinsk embetsstudium er godkjent på linje med mastergrad (dvs. at en som har studert medisin forutsettes å ha fått tilstrekkelig kjennskap til vitenskapelig arbeid gjennom studiet og 5. års-oppgaven til at han/hun skal kunne gå rett inn i forskning). Om lønn: " Stillingen som stipendiat lønnes etter statens regulativ kode 1017, alternativt kode 1378 avhengig av kvalifikasjoner". I UiTs bestemmelser for ansettelse av stipendiater står det: " Opptak til doktorgradsprogram er en forutsetning for tiltredelse som stipendiat, jf. § 6 i forskrift for graden philosophiae doctor (ph.d) ved Universitetet i Tromsø. Senest tre måneder etter tiltredelse skal endelig plan for forskerutdanningen være godkjent og avtalefestet. I forbindelse med det kan den som tilsettes få en frist på inntil 2 måneder fra tiltredelse til å levere utkast til prosjektbeskrivelse/omarbeidet prosjektbeskrivelse og forslag til emner i opplæringsdelen. Dersom ph.d.-avtale ikke foreligger innen fristen, kan arbeidsgiver heve avtalen, jf. § 1-3 (8) i forskrift om ansettelsesvilkår for stillinger som postdoktor, stipendiat, vitenskapelig assistent og spesialistkandidat".

• Merk forskjellen mellom eksempel 1 og 2: I eksempel 1 utvikler legen en protokoll/prosjektbeskrivelse med ekstern finansiering før han/hun blir tatt opp i et doktorgradsprogram. I eksempel 2 blir man først ansatt, og deretter utvikles plan for arbeidet og prosjektbeskrivelse.

• Merk også at det i eksempel 1 er mulig å kombinere forskning med f.eks. klinisk praksis som allmennlege eller samfunnsmedisinsk arbeid.

   

  Eksempel 3: Forskerlinja

  På medisinstudiene er det nå mulig å velge "forskerlinja", hvilket betyr at du i løpet av studiet faktisk tar en doktorgrad.

   

  Forskjell sykehus og kommuner

  • Det er stor forskjell på rammevilkårene for leger som ønsker å ta en ph.d. i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.
  • På noen sykehus er det nesten et krav om å ha ph.d. for å bli overlege, og forskning er en lovpålagt oppgave i hele 2. linja. Sykehusene har opprettet fordypingsstillinger der man beholder sin grunnlønn mens man forsker, leger med ph.d. får lønnstillegg og de bruker dessuten kortere tid på sin ph.d. 
  • De regionale helseforetakene har dessuten egne forskningsmidler som de lyser ut blant sine ansatte. Helse Vest delte for eksempel ut 158 millioner i 2015.
  • I kommunene derimot er ikke forskning lovpålagt, og dermed mangler all infrastruktur og finansiering som er nødvendig for å ha en systematisk tilnærming til dette. Det er dermed en viss fare for at det blir «solo-løp» med uforutsigbar finansiering der forskning må kombineres med andre oppgaver. 
  • En kommune vil neppe godta at en kommunelege bruker f.eks. 20 % av sin stilling på forskning uten at det finansieres av eksterne midler, dersom ikke kommunen har nytte selv av prosjektet. 
  • Lokale muligheter må undersøkes av den enkelte kommunelege, og ses i tråd med stillingsbeskrivelsen.
  • Kun 1,8 % av allmennlegene i Norge har en doktorgrad, mens tilsvarende tall for sykehusleger er 8,9 % (Dagens medisin, 2009). 

  Lønnsvilkår

  • Største del av stipendiater i staten er plassert i stillingskode 1017 i hovedtariffavtalen for staten (HTA). Dette tilsvarer lønnstrinn 50-62 i Statens lønnsregulativ (brutto kr. 416.600,- til 513.000,- per år). Lønnsmessig er leger som tar en ph.d. ofte lønnstapere, og allmennleger taper mest.
  • Det er regnet ut at en allmennlege kan risikere å tape 2,7 millioner i livsinntekt på å ta en ph.d. Dette forklarer kanskje litt hvorfor det ikke er så mange leger i primærhelsetjenseten som tar ph.d.
  • For allmennleger er det for det første lite lønnsomt. Som fastlege som har «medisinsk doktorgrad eller ph.d.» kan du bruke takst 2p i pasientkonsultasjoner, som i 2016 er kr 19,-.  

  Utdanningspermisjon

• Kommuneleger «med relevant spesialitet» tilstatt i minimum 40 % stilling har rett til 4 måneders utdanningspermisjon med lønn for hver 5-årsperiode.
• Dette i henhold til punkt 11.4 i «kommunelegeavtalen» SFS2305 som regulerer vilkår for leger med faste stillinger i kommunene.
• «Det forutsettes at det legges fram et utdanningsprogram for relevant fagutvikling og/eller forskning».

Først allmennmedisin – nå samfunnsmedisin?

 Samfunnsmedisin og allmennmedisin ble kalt «de primærmedisinske tvillingene» da spesialitetene ble opprettet i 1984 som en del av satsingen på en sterk kommunal helsetjeneste etter LEON-prinsippet. Individperspektivet har gått hånd-i-hånd med populasjonspersektivet, knyttet sammen av en felles kommunehelsetjenestelov, der ansvaret for forebygging lå i helsesektoren, og allmennpraktikere som også ivaretok de samfunnsmedisinske oppgavene (kombileger).

De siste årene har allmennmedisin fått et kraftig løft gjennom etablering av allmennmedisinske forskningsenheter, et eget forskningsfond og allmennpraktikerstipend, og ikke minst SKIL (senter for kvalitet i legekontor). Tilsvarende ordninger for samfunnsmedisin finnes i liten grad, noe som nok har en betydning for både utviklingen av helsetjenestene og det brede folkehelsearbeidet. Tall fra KOSTRA viser at de fleste nye legestillinger i norske kommuner de siste årene har gått til kurativ praksis, noe som kan henge sammen med bl.a. dårlige rammebetingelser for faglig utvikling i de samfunnsmedisinske stillingene.

Med bakgrunn fra helsevesenet og medisin bidrar samfunnsmedisineren med kunnskap i folkehelsearbeidet, planlegging og utvikling av helsetjenestene og av andre samfunnssektorer. Fortsatt er over halvparten av kommunelegene i Norge kombileger (NSDM, 2015), men med samhandlingsreformen og ny lovgivning har vi fått en ny situasjon der spennet mellom allmennmedisin og samfunnsmedisin har blitt tydeligere, ved at det brede folkehelsearbeidet har blitt løftet ut av helsetjenestene. Mange kommuner har kommuneleger i 100 % stillinger, og de siste årene har det blitt utdannet flere spesialister i samfunnsmedisin enn på lenge.

Til Norsams årsmøte i 2016 spilte NSDM inn et forslag om at det bør opprettes et eget samfunnsmedisinsk forskningsfond. Selv om det ikke enda finnes egne ordninger for samfunnsmedisin i regi av legeforeningen eller de samfunnsmedisinske foreningene, finnes det andre ordninger som kan være aktuelle. Vi kommer tilbake til det lenger ned i denne artikkelen.

Fire søyler for samfunnsmedisinsk forskning

Steinar Westin skriver i Michael nr. 13 2016: ”Fortsatt må det være riktig å si at det er epidemiologien og statistikken som er den samfunnsmedisinske forskningens kjernefag, en slags medisinens matematikk, med metoder og teknikker som i særlig grad er egnet til å beskrive sykdom og helseproblemer i populasjoner. Det er med denne kunnskapen i bunnen at tiltak for forebygging og helsefremming kan planlegges og iverksettes”. Men også kvalitative metoder er velegnet for å undersøke lokale fenomener og trender, kombinert med brukermedvirkning eller deltakende forskning.

Westin skriver også at de fire søylene i samfunnsmedisin er slik bildet under viser. De fire sløyfene er:

1. Epidemiologi og statstikk
2. Miljømedisin
3. Sosialmedisin 
4. Helsetjenesteadministrasjon og helsetjenesteforskning.                                                                                                                                                                                                                             

Disse søylene er et godt utgangspunkt for å lete etter tema for samfunnsmedisinsk forskning og/eller utviklingsarbeid. For eksempel innen ”miljømedisin” kommer miljørettet helsevern, som er et av kommunelegenes hovedfokusområder. For eksempel kunne man ha forsket på betydningen av den fysiske utformingen av skolegårdene, eller gjort et forsøk med varm skolelunsj på et utvalg videregående skoler.
Innen sosialmedisin kan man forske på tema som har å gjøre med sosiale forskjeller å gjøre, i relasjon til forekomst av sykdom og dårlig helse. For eksempel er innvandrergrupper og barn fra fattige familier er sårbare grupper som det kan være relevant for kommunene å vite mer om – og da ut fra lokale forhold ute i de aktuelle kommunene. Hva med å for eksempel undersøke hvordan de lokale idrettslagene integrerer disse i sine aktiviteter? Kanskje finner kommunen ut at det mangler støtteordninger og incentiver for dette, og kanskje fører det til nye politiske prioriteringer?

For å fortsette med de andre delene i guiden, klikk her