Kan vi utelukke lungeemboli hos flere pasienter uten bildediagnostikk?

Blodpropp i lungen (lungeemboli) er en alvorlig tilstand hvor sikker diagnostikk er viktig. En canadisk studie nylig publisert i New England Journal of Medicine testet en ny diagnostisk metode for å utelukke lungeemboli. Målet var å redusere bruken av bildediagnostikk (CT) hos polikliniske pasienter, uten å overse lungeembolitilfeller. Forskerne ønsket å få til dette via nye terskelverdier for blodprøven d-dimer, som måler nivået av en markør for venøs blodpropp.

Av Carl Arne Løchen Arnesen, forskerlinjestudent ved TREC

Sikker lungeemboli-diagnose stilles med CT-undersøkelse av lungene. Ulempene ved CT-undersøkelse er strålebelastning, ressursbruk og bivirkninger i forbindelse med bruk av kontrastmidler. For å minske bruken av CT gjøres det i dag først en klinisk vurdering av lege med bruk av et skåringsskjema (Wells/Geneva) som avgjør hvor sannsynlig det er at pasienten har lungeemboli. Den kliniske vurderingen er basert på pasientens symptomer og sykehistorie, og dersom det er høy sannsynlighet sendes pasienten direkte til CT. Ved lav klinisk sannsynlighet for lungeemboli brukes blodprøven d-dimer for å fastslå om CT er nødvendig. Positiv d-dimer (≥500 ng per milliliter) betyr at lungeemboli ikke kan utelukkes, og pasienten må ta CT. Negativ d-dimer utelukker lungeemboli uten behov for CT. Problemet er at dagens terskelverdi for positiv d-dimer forekommer hos rundt 70 % av pasienter som testes for det, og bare et fåtall av disse har lungeemboli. Dermed utsettes mange for unødvendig CT- undersøkelse.

I studien ble terskelverdien for positiv d-dimer hevet for polikliniske pasienter med lav sannsynlighet for lungeemboli fra ≥500 til ≥1000 ng per milliliter. Ved positiv prøve var CT nødvendig for å utelukke lungeemboli. Dette førte til at færre ble sendt til CT for å få bekreftet eller avkreftet lungeemboli.

Totalt 2017 pasienter med risiko for lungeemboli var inkludert i studien. En lege foretok en klinisk vurdering, og dersom pasienten hadde lav eller moderat sannsynlighet for lungeemboli ble det foretatt en d-dimer-test. Pasienter med høy sannsynlighet gikk rett til bildediagnostikk. Alle pasienter ble fulgt opp i 3 måneder etter vurdering.

Hele 63,7 % (1285) av pasientene hadde lav sjanse for lungeemboli og negativ d-dimer, og tok derfor ikke CT. Ingen av disse pasientene hadde lungeemboli eller venøs blodpropp av noe slag ved oppfølging. Denne fremgangsmåten førte til at 34,3 % (692) av pasientene i studien ble undersøkt med CT. Med den gamle metoden ville 51,9 % (1047) av pasientene blitt undersøkt med CT.  Dette er en reduksjon i antall CT-undersøkelser på 34 %.

Studien tyder på at terskelverdien for d-dimer trygt kan heves for polikliniske pasienter med lav klinisk mistanke for lungeemboli uten at en overser noen lungeembolitilfeller. Dette vil i så fall føre til en nedgang i antall CT-undersøkelser, og dermed en betydelig reduksjon i strålebelastning og ressursbruk. Dersom flere studier konkluderer med det samme, vil endring av retningslinjer antakelig være svært aktuelt.

Referanse: Kearon C, De Wit K, Parpia S, Schulman S, Afilalo M, Hirsch A, et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability. New England Journal of Medicine. 2019;381(22):2125-34.



Ansvarlig for siden: Dana Meknas
Sist oppdatert: 12.02.2020 23:18